女児は2種同時の定期予防接種を受けに来たが、医師が定期予防接種のトレイとコロナワクチンのトレイを取り違えて誤接種
39度の発熱は翌日まで続き、現在は足の痛みなどの症状が続いているとのこと


(令和4年12月30日記者発表)市内医療機関における定期予防接種の誤接種について
https://www.city.saitama.jp/006/014/008/003/011/009/p094500.html

市内医療機関において、定期予防接種のために来院した方に、新型コロナワクチンを接種するという事案が発生しました。
今後、このような事案を発生させないよう、再発防止策を徹底してまいります。

1 発生日
 令和4年12月26日(月)

2 被接種者
 10歳未満の女児 1名

3 誤って接種したワクチン
 ファイザー社のオミクロン株対応ワクチン(12歳以上用)2回分

4 概要
 被接種者は、定期予防接種2種類を同時に受けるため、保護者とともに当該医療機関に来院しました。被接種者の前に新型コロナワクチンの接種が2人予定されていましたが、順番を入れ替え、被接種者が保護者とともに先に診察室に入りました。診察室には、被接種者が接種する予防接種のワクチンのトレイと、2人分の新型コロナワクチンが入ったトレイがそれぞれ机の右側、左側に用意されておりましたが、医師が接種する際に、誤って新型コロナワクチンのトレイからシリンジを取り被接種者の両腕に接種を行いました。接種終了後、当該医師が間違いに気づき、被接種者及び保護者に謝罪と説明を行いました。その後、被接種者の家族から市コロナワクチンコールセンターに連絡があり、事案の発生が判明しました。

5 今後の対応
 被接種者は接種日当日から翌日にかけて、39度台の発熱がありました。現在は解熱していますが、接種後から足の痛みなどの症状が続いています。引き続き、毎日電話による健康観察を行ってまいります。

6 再発防止策
 市では、12月28日(水)に当該医療機関へ立入検査を実施し、再発防止策として、定期予防接種や新型コロナワクチン接種を行う際に、診察室や担当医師を分けワクチンが混在しないようにする等、接種体制に見合った環境を整えるよう指導しました。また、定期予防接種や新型コロナワクチンの接種を実施している市内医療機関に対し、同じような間違いが生じないよう改めて注意喚起を行い、再発防止を徹底してまいります。