「職員が基本的な確認作業をきちんと行っていれば防げた」

って言うけど、技術や現場のことが最低限分かってる人間は実は一人か二人くらいしかいなかったりな。
そもそも2年で異動してたら専門性も経験知も溜まっていかない。引き継ぎだって適当にしかしてない。
それでも時間と人員に余裕があれば、専門知はあまりなくても原則論は分かってる人間が、
丁寧にチェックして、嫌な予感がする所を確認していけば、ミスってのは意外と見つかるもんなんだが、その余裕がないんだなあ。