抗がん剤を誤投与、乳児死亡 静岡県立こども病院
2/16(水) 15:35
静岡県立こども病院は16日、乳児急性白血病で入院していた当時生後3カ月の乳児に昨年1月、抗がん剤治療をした際、薬剤を誤投与する医療事故があったと発表した。看護師が薬を取り違え、医師の確認も不十分だった。乳児は予定していた白血病の治療が受けられずに症状が悪化し、同11月に死亡した。
病院によると、治療のために静脈内に投与する予定だった抗がん剤を、医師が背骨に囲まれた場所にある脊髄腔に誤って注入した。本来、脊髄腔には別の薬剤を投与するはずだったが、看護師が取り違えたという。
直後に誤投与に気付いたが、乳児は神経系の障害が起き、自発呼吸ができなくなったという。
https://news.yahoo.co.jp/articles/a23c8aafe07dd249f7b12111dabe16cd00cd1401
>病院によりますと、医師は静脈と髄くう、筋肉の3つの経路から、それぞれ別の種類の抗がん剤を投与する予定で、静脈と髄くうに投与する抗がん剤を取り違えたということです。
>薬は医師に指示されて看護師が手渡しましたが、その際、確認などは行われなかったということです。
https://www3.nhk.or.jp/news/html/20220216/amp/k10013487161000.html
>髄腔に投与すべき薬剤は青い袋に入っており、誤って投与した薬剤は透明な袋に入っていたが、青い処方箋の上に透明な袋が置かれていたため、医師が青い袋と見間違えたという。
>坂本喜三郎院長は使用する薬剤名などを医師と看護師で確認し合う作業をしなかった点なども原因と指摘した。
https://mainichi.jp/articles/20220216/k00/00m/040/251000c.amp
>病院によると、治療時はこの抗がん剤のほか、髄腔に注射する別の抗がん剤も使う予定だった。看護師が医師に薬剤名を伝えず、静脈に使う薬が入った注射器を渡した結果、取り違えが生じたという。
>誤って使用した薬剤の添付文書によると、髄腔に投与して死亡した症例が海外であり、髄腔への投与は禁じられている。
https://www.yomiuri.co.jp/national/20220216-OYT1T50270/
